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Ejemplos de Buenas Prácticas

el Sáb Oct 20, 2018 10:33 am
Creo que a diario muchos llevamos a cabo Buenas Prácticas, a veces sin tenerlas demasiado en mente.
Aunque parezca superfluo, ponerles nombre ayuda a su conceptualización y difusión.
Aquí menciono algunas de las que he ido viendo a mi alrededor y creo que vale la pena poner en marcha:

1. Redefinición para la prevención cuaternaria (http://postpsiquiatria.blogspot.com/2011/11/la-prevencion-cuaternaria-en-salud.html).
Una práctica por todos conocida, que debería formar parte de cualquier primer contacto con la red de Salud Mental. Basada en el Primum non nocere. Requiere una cierta habilidad/formación psicoterapéutica que permita construir de forma conjunta con el usuario un relato normalizador, menos estigmatizante y más adaptativo en los casos en que la inclusión en el circuito especializado vaya a aportar más confusión que otra cosa. Esto requiere suficiente tiempo para la primera entrevista, o quizás una segunda visita para poder explicar con tiempo las conclusiones. En ningún caso debe convertirse en un hábito expulsivo, sino en una actitud que refuerce los propios recursos de la gente que atendemos.

2. Comunicación con AP.
Creo fundamental el uso del email o incluso la llamada telefónica para explicar nuestras conclusiones, orientar a los compañeros o justificar por qué retiramos el fármaco que le pusieron en el momento de iniciar la derivación. En la medida de lo posible los informes clínicos elaborados para los pacientes deberían incluir (especialmente en caso de alta con derivación a AP) unas conclusiones básicas sobre el caso, más allá del simple diagnóstico, así como directrices para el manejo de los psicofármacos que contemplen tanto la desprescripción paulatina como la actuación en caso de empeoramiento.

3. Desprescripción.
Debería ser una actitud general la de limitar los tratamientos farmacológicos en el tiempo, iniciando su retirada en el momento en que su presencia ya no se considere estrictamente necesaria. Para ello debemos estar suficientemente formados en pautas de descenso, no siempre sencillas, especialmente al plantear la retirada de benzodiacepinas y tratamientos hipnóticos. Esta iniciativa debe ser acordada y suficientemente explicada a todo el entorno de la persona que consulta, ya que ante cualquier empeoramiento la tentación de regresar a las dosis previas va a estar ahí, por mucho que en ocasiones no sea del todo necesario.

4. Potenciar el aprendizaje y despliegue de tratamientos no farmacológicos.

Sencillamente, los psiquiatras no deberían sentirse impotentes si un usuario no es partidario de tomar fármacos, una postura cada vez más habitual entre las personas jóvenes que acuden a consulta. Deben potenciarse las intervenciones psicoterapéuticas de apoyo, las de tipo breve estratégico, nociones adecuadas en cuanto a activación conductual y adecuados consejos de higiene del sueño y alimentaria.

5. Grupos.
Las intervenciones grupales deberían ser la base de las intervenciones especializadas en SM sobre el TMC. Un usuario podría, tras una primera evaluación individual, incorporarse a un grupo cerrado de N sesiones junto con otras tantas personas con TMC y beneficiarse del apoyo psicológico. Al mismo tiempo el grupo ofrecería una vertiente diagnóstica que permitiría orientar el siguiente paso: alta, derivación a grupo más específico (ej, caracteropatías detectadas) u opciones intermedias: grupo de apoyo mutuo con apoyo profesional que se retira paulatinamente. Así mismo resultarían de utilidad grupos específicos para problemáticas recurrentes detectadas: problemática laboral, mujeres víctimas de violencia, de varones, de malestares puestos en el cuerpo...

6. Conocer y usar los recursos de la comunidad
Las soluciones ofrecidas desde cada CSM deben amoldarse a la realidad de la población atendida. El trabajo interdisciplinar debería permitir que todos los profesionales conozcan las asociaciones vecinales, centros municipales, recursos formativos y deportivos de la zona. Uno de los principales problemas de las personas que acuden a SM es la soledad. Sus vidas no difieren tanto de los no consultantes, siendo que probablemente la falta de apoyos sociales les lleva a acudir a donde han aprendido que deben hacerlo: "los expertos". Urge revincular a las personas a la comunidad con la orientación y apoyo que nosotros podamos darles.

7. Intervención familiar
Una parte importante de los malestares que atendemos tienen su origen o emergen a partir de estructuras familiares disfuncionales. Suele ocurrir que el consultante (generalmente LA consultante) es la portavoz de un problema familiar que arraiga en alteraciones de conducta, adicciones, problemas legales, etc. Debemos disponer de espacios, tiempo y posibilidad de realizar intervenciones familiares de tipo diagnóstico (quizás compartiendo tarea con otros compañeros de centro) a fin de facilitar que se inicien los procesos terapéuticos pertinentes.

Hasta aquí puedo leer. Espero leer vuestras propuestas de buenas prácticas.
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Re: Ejemplos de Buenas Prácticas

el Jue Oct 25, 2018 6:50 pm
Gracias, Camilo

Una de mis principales dudas en lo referente al "valoro al paciente en 45 minutos y le doy el alta" es el enfoque de "fin de la historia " que a veces tiene ese planteamiento . Me cuesta mucho creer que si indicamos no tratamiento o una deprescripcion sin resolución real de la crisis, en un alto porcentaje de los casos se nos haga caso. Si la falta de adherencia se estima en un 50%, ¿El no tratamiento y la deprescripcion serán seguidas al 100%? Parece muy optimista. Supongo que en un alto porcentaje de casos nuestros trastornos adaptativos serán modificados por cuadros depresivos en otros ámbitos y se harán indicaciones de antidepresivos, algunos de forma continuada, aunque nosotros nos quedemos muy conformes con nuestra intervención única, pensando que otros profesionales o los pacientes van a seguir a pies juntillas nuestra doctrina.
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Re: Ejemplos de Buenas Prácticas

el Mar Nov 13, 2018 11:12 am
Gracias a los dos por introducir el tema y generar el debate. Yo creo que tanto la indicación de no-tratamiento como la deprescripción no es el fin de la historia puesto que, como señalas Jordi, el malestar puede permanecer (en la medida que permanezcan los factores subyacentes: problemas laborales, académicos, económicos...) Pero ya es un malestar desanitarizado, no tiene un significado médico o psicológico, ya no precisa de una intervención en AP o SM, tal vez sí en otra parte. Resignificar el sufrimiento como algo humano ligado a un contexto fuera de lo sanitario produce mucho alivio a las personas en general, "ya no están enfermas". Si este trabajo de resignificación se realiza en AP y SM, me parece muy potente. Desde luego que esto no sucede en un 100%, como apuntas, pero sí en su gran mayoría https://es.scribd.com/document/355281574/Las-Consultas-Sin-Patologia-en-SM
Y tampoco es el "fin de la historia" sanitaria puesto que los ciudadanos continúan yendo a su MAP donde la resignificación del malestar se puede explorar y enriquecer mientras se hace un control de la diabetes. Por eso, sí que es verdad que la coordinación AP-SM es crucial...
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Re: Ejemplos de Buenas Prácticas

el Jue Nov 15, 2018 8:18 pm
Yo no soy tan optimista, Alberto. Una cosa es que yo pueda con el paciente construir una narrativa que pueda explicar las quejas y otra bien distinta es que ese paciente acepte la no toma de medicación o no se olvide de lo abordado en consulta si la causa que lo originó se mantiene. Además existen otros agentes en ese sistema: la familia que puede insistir en etiquetarlo como enfermedad mental o el MAP u otro especialista que no compre nuestra narrativa del problema.
Yo imparto un curso de Antidepresivos para médicos de Primaria con un MAP experto en terapia centrada en soluciones. Cuando explicamos que la mayor parte de los trastornos tienen un origen exógeno y nos focalizamos en las explicaciones o en técnicas posibles de abordaje hay muchos MAP que directamente se muestran reacios ... No es posible cambiar en pensamiento central de que toda depresión o ansiedad es susceptible de mejora con psicofármacos solo porque te venga alguien y te cuente "su película" por muy sensata que sea.
Incluso para los psiquiatras, según dónde se formen o que formación extra posean, resulta difícil algo tan meridianamente claro como la indicación de no tratamiento. Otro botón: cuando empezó a rotar conmigo un resi que ya llevaba más de un año en el servicio me dijo que por qué yo no hacía lo de todos los demás, tratar los adaptativos ansioso depresivos con ansiolíticos y Antidepresivos. Lo que le sorprendía no era que se pusieran fármacos para orígenes exógenos, sino que yo intenta evitar o matizar su uso.


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Re: Ejemplos de Buenas Prácticas

el Lun Nov 19, 2018 6:20 pm
Bueno, finalmente trabajamos con personas (colegas, residentes, pacientes, familiares de pacientes...) y no todos van a cambiar su mundo de buenas a primeras porque nosotros se lo digamos. Es verdad que yo siempre recuerdo aquellos pacientes a los que les hice una indicación de no-tratamiento y volvieron al poco tiempo a pedirme cita, o a los que les hice una deprescripción de antidepresivos y no les fue bien (las más de las veces por un síndrome de abstinencia, no porque tuvieran una "depresión"), o los residentes tanto de familia como de psiquiatría que pasan consulta conmigo y me miran extrañados, sobre todo al principio... Soy optimista porque si lo pienso bien, la inmensa mayoría de los pacientes se marchan muy satisfechos tras la indicación de no-tratamiento, muchos se alegran de que les proponga retirar los antidepresivos (y lo consiguen) y también hay muchos residentes que les encanta aprender sobre prevención cuaternaria. Además Jordi, ¿qué alternativa tenemos? ¿Nos vamos a poner a estas alturas a recetar antidepresivos a diestro y siniestro ante cualquier malestar que aparezca por nuestra consulta?
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Re: Ejemplos de Buenas Prácticas

el Mar Nov 20, 2018 9:33 pm
En absoluto vamos a recetar por recetar. Yo suelo seguir tus indicaciones en cuanto a indicación de no tratamiento, pero creo que es importante remarcar que para nada es tan fácil como parece sobre el papel. A mí me ayuda mucho aplicar los postulados de la terapia centrada en soluciones, pero a veces, ante la sospecha de un más que evidente fracaso en la indicación de no tratamiento o no prescripción prefiero quedarme el caso hasta que puedan comprar mejor dicha indicación de no tratar. A veces planteo la explicitación de las expectativas con respecto al tratamiento farmacológico y a posteriori muchos reconocen lo infundado de esas expectativas y aceptan la deprescripcion, pero tampoco todos.

Otro aspecto que creo que no ayuda es que muchas veces desde Primaria la derivación se hace con la palabra depresión o ansiedad. Cómo planteaban White y Epston le concedemos gran importancia a lo escrito y que se plasme por escrito que alguien tiene una depresión o ansiedad ayuda a la cristalización de la etiqueta. Sería más fácil si se planteará que las derivaciones fueran por tristeza, preocupacion, estrés... omitiendo diagnósticos, dado que nos resultaría más fácil redefinirlos como quejas y plantear el problema como un código Z o un cuadro adaptativo.
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Re: Ejemplos de Buenas Prácticas

el Dom Dic 09, 2018 8:14 pm
Parece claro que la Indicación de no tratamiento debe formar parte de nuestro arsenal terapéutico y debemos tenerlo a mano y cerca siempre. Seguramente no es una intervención sencilla de aplicar, además de que muchos pacientes nos llegan "viciados" (con fuertes expectativas) y otros muchos vienen a otra cosa. Por eso es importante no olvidarnos de hacer ese "doble diagnóstico" que implica responder a las preguntas: "¿A qué viene?" y "¿Qué es lo que pasa?". Son cosas muy distintas, y suele ser más fácil (la formación se centra en eso) responder a la segunda pregunta que a la primera. Si tenemos claro a lo que viene, se facilita mucho la elección de la intervención.
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Re: Ejemplos de Buenas Prácticas

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