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La indicación de no-tratamiento ante problemas sociales

el Mar Nov 13, 2018 11:53 am
La indicación de no-tratamiento ante problemas sociales


Alberto Ortiz Lobo, Psiquiatra. Centro de Salud Mental “Salamanca”, Hospital Universitario La Princesa, Madrid.Correspondencia: aortizlobo@yahoo.es

“Con la psicologización de los problemas socialesse evita que salgan a la luz las verdaderas causas del malestar y que se señale con el dedo a losresponsables”
Los profesionales se convierten en servidores del adaptacionismo de los sujetos a las injusticias sociales
Ian Parker1

Resumen
Las soluciones sanitarias individuales que se aplican para atender problemas sociales, aunque son bienintencionadas, pueden resultar perjudiciales porque corren el riesgo de patologizar, ofrecer falsas esperanzas, infantilizar, culpabilizar, distraer, provocar resignación o estigmatizar. Es fundamental considerar la indicación de no-tratamiento para hacer prevención cuaternaria en estos casos.

Introducción
Hacer intervenciones sanitarias cuando lo que están sufriendo los ciudadanos son problemas sociales es un tema, cuanto menos, controvertido. Tenemos que partir de la base que toda intervención genera, además de un supuesto beneficio, un perjuicio al paciente que la está recibiendo. Por ello, siempre tenemos que hacer un balance cuidadoso del riesgo y del provecho de nuestra actuación. Para hacer adecuadamente este balance, es fundamental tener conciencia de los daños que se derivan de nuestras intervenciones. Este aspecto muchas veces no se tiene en cuenta y queda oculto bajo el manto de las buenasintenciones “yo intervengo para ayudar, eso no puede ser malo”.
Muchos ciudadanos consultan por reacciones emocionales que se derivan de problemas sociales: precariedad laboral, dificultades familiares, apuros económicos, etc. En este punto, es importante evaluar si esa reacción emocional se corresponde verdaderamente con una respuesta patológica o, mejor aún, con un problema mental que se puede beneficiar de una intervención sanitaria.

Los daños que producen las intervenciones sanitarias en problemas sociales
Los sentimientos de tristeza, temor, indignación,rabia, ansiedad... que aparecen en el contexto decircunstancias vitales difíciles, son fundamentalmente necesarios y adaptativos. Dan cuenta de la gravedad de la situación y nos preparan para afrontarla en la medida de lo posible. Aunque se produzca un sufrimiento psíquico (como el que se experimenta con la pérdida de un ser querido o con las dificultades para cubrir económicamente las necesidades vitales básicas), en general suele ser proporcionado al contexto y refleja su relevancia. Realizar una intervención sanitaria en estas circunstancias, como dar un antidepresivo o realizar una intervención psicoterapéutica breve tiene varios peligros potenciales2,3:

  • Patologizar: se convierte en enfermedad una respuesta emocional dolorosa, pero sana y adaptativa
  • Ofrecer falsas esperanzas: en la medida que el tratamiento se ofrece como una solución que en ningún caso va a resolver el problema social subyacente.
  • Infantilizar y generar dependencias inútiles: si ante una reacción emocional dolorosa pero sana se obtiene una respuesta sanitaria, se favorece que los ciudadanos ya consulten siempre ante cualquier adversidad que le produzca malestar. Lo que se les transmite es que ellos no tienen recursos para salir adelante y que necesitan deun “experto” que les guíe o se haga cargo de susemociones.
  • Culpabilizar: existe el peligro de transformar una injusticia social, como una precariedad laboral, por ejemplo, en un problema personal del paciente. El mensaje implícito que se transmite a alguien cuando está en tratamiento es que el problema está en él, ya sea en forma de desequilibrio de los neurotransmisores o de conflicto psíquico. De esta manera, el responsable del sufrimiento no está en el entorno sino dentro del individuo. Esta perspectiva propugna un adaptacionismo personal a situaciones sociales injustas y puede convertir a los médicos y psicólogos en“colaboracionistas”.
  • Distraer, provocar resignación: en la medida que se pone el foco en el individuo y no en el conflicto social, se están desviando recursos y energías. Se enmarca en un problema sanitario, individual e íntimo asuntos que son de orden social, colectivo y públicos
  • Estigmatizar: finalmente, indicar un tratamiento, aunque ni siquiera se dé un diagnóstico, favorece la estigmatización propia y del entorno del sujeto y puede conducir a un mayor aislamiento o discriminación.

Más allá de los perjuicios implícitos cuando realizamos intervenciones sanitarias en problemas sociales, se encuentran los estudios de eficacia de las mismas. Probablemente las intervenciones terapéuticas más estudiadas en este ámbito son la terapia en los duelos y las intervenciones que se realizan en las víctimas supervivientes de catástrofes naturales, accidentes o atentados. En ambos casos, cuando estas intervenciones se realizan a demanda o de forma indiscriminada, los resultados globales resultan negativos4-7.

Las motivaciones del profesional para intervenir innecesariamente
Además de la escasa conciencia que podemos tener de los perjuicios que causamos cuando iniciamos un tratamiento, tenemos que considerar qué motivaciones nos conducen a intervenir en estas circunstancias. Muchas veces realizamos tratamientos, no pensando en el beneficio que vamos a producir en el paciente (que a veces es nulo o incluso resulta perjudicial), sino que lo hacemos desde nuestras propias motivaciones. Esto sucede cuando atendemos a nuestros conflictos intelectuales o a necesidades personales. Los conflictos intelectuales se producen cuando tenemos una identificación excesiva con nuestra perspectiva médica o psicopatológica. En estas circunstancias, y sin el sano escepticismo y la necesaria autocrítica profesional, nos conducimos a un sobrediagnóstico de nuestros pacientes debido a nuestro entrenamiento y perspicacia en detectar patología (y no salud). Simultáneamente, practicamos un intervencionismo desde nuestro modelo teórico y pensamos que siempre puede haber un psicofármaco que le pueda mejorar o un abordaje psicoterapéutico que le va a ayudar.

Las necesidades personales tienen que ver con nuestra forma de ser y con la manera que manejamos las demandas de ayuda que nos hacen. En la medida que somos profesionales del cuidado, muchos hemos podido llegar a esta ocupación laboral desde motivaciones personales que nos pueden conducir a un intervencionismo bienintencionado, pero que resulta dañino para el paciente. De esta manera, nuestra actuación profesional no está guiada exclusivamente por aspectos técnicos sino que también está determinada por cómo somos y nos relacionamos y, así, intervenir desde la compasión: “pobre, qué mal lo está pasando, algo tendré que darle...” “no puedo decepcionarle”; la omnipotencia: “seguro que puedo ayudarle de alguna manera”; la vanidad: “soy un profesional experto, siempre sabré mejor que el paciente lo que hay que hacer”;el paternalismo: “tengo que hacerme cargo y teneruna respuesta para todo, aunque no sea eficaz”; ola necesidad de defendernos ya que se toleran mejor los errores cometidos por comisión que por omisión: “una vez que me hace la demanda, algo tengo que darle”.

Prevención cuaternaria e indicación de no-tratamiento
La prevención cuaternaria es la actividad clínica que tiene como objetivo reducir o minimizar los efectos perjudiciales de las intervenciones sanitarias innecesarias o excesivas. La indicación de no-tratamiento es la intervención paradigmática de la prevención cuaternaria en salud mental, evita la exposición del paciente a los efectos adversos (y terapéuticos si los hubiere) de los tratamientos. Se fundamenta en la ética de la negativa, que no esotra cosa que decir “no” de forma fundamentada y con actitud psicoterapéutica9. Se trata de no indicar un tratamiento porque lo más beneficioso para el paciente será protegerle de los efectos secundarios del mismo y que van a superar a los presuntos efectos terapéuticos. Para ello, primero tenemos que escuchar y hacernos cargo del sufrimiento del paciente y luego, con él, desvincularlo de que sea patológico o de que precise una intervención sanitaria y contextualizarlo dentro de su historia vital y de salud.

Frente a la arrogancia que han caracterizado a la Psiquiatría y la Psicología, que incluso se han atrevido a irrumpir en múltiples campos ajenos a la clínica desde una posición pseudocientífica, la indicación de no-tratamiento se basa a menudo en la ética de la ignorancia. Lamentablemente no sabemos cómo van a evolucionar muchos de nuestros pacientes que presumiblemente tienen factores de riesgo (y que no son causa de enfermedad en ese individuo concreto, sino asociaciones estadísticas). Compartir con ellos esa ignorancia y proponer una espera vigilante para evitar los daños derivados de posturas intervencionistas es parte fundamental de la indicación de no-tratamiento. Es la espera vigilante que ha de respetarse, por ejemplo, en un duelo normal, antes de pautar antidepresivos o realizar intervenciones psicológicas. La pregunta clave que nos tenemos que responder de forma honesta antecada paciente que evaluemos sería: “Ante elproblema humano que tengo delante, ¿voy a obtener mejores resultados considerándolo una enfermedad (o una pre-enfermedad o una sub-enfermedad) que si no fuera tratado como tal?”.No es fácil responder a esta pregunta en muchas ocasiones, pero no podemos olvidar tampoco que a la hora de intervenir tenemos que guiarnos por el principio hipocrático de que lo primero es no dañar. La mayor parte de nuestras dudas van a aparecer en pacientes que, o están sanos, o en el límite de beneficiarse de una intervención que acarrea efectos secundarios. Por ello, en estos casos dudosos es fundamental reivindicar el“esperar y ver” ya que no suele haber ninguna urgencia en prescribir un tratamiento de dudosos beneficios netos.

Indicar no-tratamiento va mucho más allá de “dar de alta” al paciente en un trámite puramente burocrático. Es una intervención estratégica que precisa del conocimiento de técnicas de habilidades de entrevista y de psicoterapia. Lo que se busca con ella es producir una resignificación de los síntomas que el paciente vive como señales de una enfermedad y tributarios de una intervención sanitaria, en una respuesta emocional sana, legítima, adaptativa y necesaria. Con esta intervención, además de evitar iatrogenia y normalizar el malestar del paciente, también buscamos aumentar su confianza, su capacidad y su responsabilidad para gestionar sus emociones. La indicación de no-tratamiento tiene agentes terapéuticos, ya que de alguna forma modifica la visión que tiene el paciente de sí mismo. El problema que aparece en la narrativa del pacientees considerarse “enfermo” y así, signos y síntomas de la normalidad los vive como algo patológico. En otras ocasiones, el sujeto no se considera como enfermo, pero presenta creencias y expectativas erróneas en torno a lo que puede obtener de recibir un tratamiento. El considerar la indicación de no-tratamiento como una intervención psicoterapéutica además le permite al profesional ver al paciente como alguien que necesita ayuda (para entender que no es un enfermo y que no precisa tratamiento) y no como un usuario equivocado y al que hay que comunicarle que no precisa tratamiento sin más. Probablemente esto le permitirá al paciente sentirse comprendido en su sufrimiento y no que se le están escatimando sus derechos a recibir un tratamiento.

El punto de partida de la indicación de no-tratamiento es que consideramos que esto es lo mejor para el paciente, es una decisión puramente clínica. No podemos hacer una indicación de no- tratamiento correcta si pensamos que el paciente precisa de una intervención pero no podemos llevarla a cabo por falta de tiempo, de formación, de recursos o por cualquier otro motivo. En estos casos, tendremos que considerar cómo resolvemos con el paciente la prescripción de ese tratamiento que sí que necesitaría. La indicación de no- tratamiento no puede ser nunca la herramienta que ejecute el recorte de prestaciones sanitarias necesarias para los ciudadanos.

En otros textos ya hemos revisado el procedimiento de la indicación de no-tratamiento que puede ser aplicado tanto en servicios de salud mental como de atención primaria de forma más amplia y detallada10. El objetivo principal de la intervención es desvincular el problema que nos plantea el paciente y su solución del ámbito sanitario. Esto supone, junto con el paciente, otorgar al malestar de un nuevo significado y enmarcarlo en otro contexto. Pero como objetivos secundarios, nos tenemos que plantear que el paciente se sienta escuchado y bien atendido y que nosotros nos sintamos eficaces y satisfechos en la medida que ayudamos al paciente a entender que no precisa un tratamiento.

Bibliografía
1. Parker I. La psicología como ideología: contra la disciplina. Ed. Catarata, Madrid 2011
2. Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in psychotherapy: A theoretical exploration of the potential impact of labels, language, and belief systems. American Journal of Psychotherapy 2002; 56: 244-260
3. Ortiz A, Ibáñez V. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental. Rev Esp Salud Pública. 2011;85(6):513-25.
4. Currier JM, Holland JM, Neimeyer RA. The Effectiveness of Bereavement Interventions With Children: A Meta-Analytic Review of Controlled Outcome ResearchJournal of Clinical Child Adolescent Psychology 2007; 36 (2): 253-259 DOI:10.1080/15374410701279669
5. Currier JM, Neimeyer RA, Berman JS.The effectiveness of psychotherapeutic interventions for bereaved persons: A comprehensive quantitative review. Psychological Bulletin, Vol 134(5), Sep 2008, 648-661. doi: 10.1037/0033- 2909.134.5.648 Duelo
6. Rose SC, Bisson J, Churchill R, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560. DOI: 10.1002/14651858.CD000560
7. Sijbrandji B, Olff M, Reitsma JB, Carlier IVE, Ger- sons BPR. Emotional or educational debriefing after psychological trauma: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2006; 189: 150-155
8. Ortiz Lobo A. Hacia una psiquiatría crítica. Ed. Grupo 5, Madrid 2013
9. Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J, Jamoule M. Quaternary prevention: a task of the general practitioner. Primary Care. 2010; 10(18): 350-4
10.Ortiz Lobo A, Murcia García L. La indicación de no- tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Estudios 41; 2009
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