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De la categoría diagnóstica a la formulación narrativa del caso

el Vie Nov 30, 2018 10:51 am
Desde una perspectiva postpsiquiátrica, el diagnóstico categorial tiene funciones clínicas, sociales y en la investigación que pueden ser útiles en determinadas
circunstancias (como mantener una comunicación eficaz entre los profesionales), pero cuando se lleva a cabo esta cosificación sin crítica, sin examinarla, sin recordar lo que es, resulta problemática. Cuando sea imprescindible su uso con fines administrativos, institucionales o legales, al menos habría que contar con el usuario para esclarecer el significado y el propósito de su empleo. Pero en la clínica habitual es imprescindible superar el diagnóstico categorial e intentar comprender la complejidad del ser humano, no a través de una etiqueta estandarizada y reduccionista, sino mediante una formulación narrativa. La psiquiatría narrativa aboga por la existencia de múltiples versiones de un mismo problema, cuyo valor reside en que sean significativas y útiles para el usuario sin tener que sostener tenazmente, o incluso dogmáticamente, una única interpretación, la del profesional.
La naturaleza dialógica de la experiencia humana da cuenta de que, como los usuarios, los profesionales también son seres humanos con sus intereses y preocupaciones. Esto supone que la ambigüedad, la contradicción y la incertidumbre son aspectos ineludibles a considerar en el encuentro clínico. En particular significa que el profesional tiene que tener una voluntad de ajustarse a la realidad del otro, imaginar sus perspectivas, entrar en esos mundos sin juicios ni prejuicios. Bajtín marca la diferencia entre personaje, que es una categoría superficial, monológica, fijada, invariante y estática que puede ser asignada para describir características generales de los otros, y persona, que es verdaderamente dialógica, un conjunto de posibilidades infinitas de despliegue, sin fijación y dinámico, impredecible e indeterminado.
En el discurso biomédico de la historia clínica el paciente funciona muchas veces como un personaje y no como una persona. Los profesionales tienen que ser conscientes de sus prejuicios y asumir que la separación entre fenomenología y hermenéutica resulta artificial. Más allá de “objetivar una enfermedad mental”, el propósito del trabajo clínico es ayudar a que el usuario se cuente a sí mismo y a los demás un relato transformador. En este sentido, la psiquiatría narrativa ayuda a los clínicos a ver un mundo donde las interpretaciones alternativas de los problemas mentales ya no son equivocadas o malas, sino diferentes.
Esta clase de competencia narrativa en los profesionales permite mayor libertad, flexibilidad y democracia en el encuadre clínico. El marco narrativo que más ayude a una persona en particular puede incluir la historia de una enfermedad psiquiátrica del modelo de tratamiento médico, pero también puede incluir una variedad de otras estructuras narrativas. La postpsiquiatría pretende ser emancipatoria, porque busca crear un espacio ético donde la gente pueda explorar con seguridad su propia forma de entender sus experiencias.
Todo esto supone que el proceso diagnóstico de la psiquiatría moderna es sustituido, desde una perspectiva postpsiquiátrica, por la co-construcción entre el profesional y el usuario de un relato contextualizado, singular, significativo, que permite trabajar con distintas hipótesis y que atiende a las necesidades particulares del sujeto. A diferencia del diagnóstico que proporciona una foto fija que recoge los síntomas, la formulación permite estructurar toda la información clínica en el contexto de la experiencia única de un sujeto concreto y propone una historia dinámica que nos permite plantearnos distintas hipótesis para comprender y ayudar al usuario.
La formulación narrativa permite explorar significados con el usuario desde distintos marcos teóricos, hasta dar con la versión que resulte significativa, sin el condicionamiento a priori de un modelo cognitivo, biomédico, psicoanalítico ni de ningún otro tipo. Tampoco se trata de apelar simplemente a una perspectiva biopsicosocial que finalmente se utilice para contextualizar y encubrir la interpretación propuesta por el profesional unilateralmente desde su modelo. La formulación se basa en una relación más horizontal, en la que el profesional y el usuario co-construyen de manera dialogada una versión singular que da cuenta de lo que sucede de una manera integral. No se busca una verdad sustantiva, sino un relato útil para comprender y abordar los problemas. Un relato que debe incluir, por supuesto, los síntomas, pero también el contexto. Particularmente importante es considerar el sistema de creencias y la ideología que tiene el usuario en torno a su salud, cómo se explica lo que le sucede y, a partir de ahí, qué forma de ayuda espera recibir (que no tiene por qué identificarse necesariamente con un “tratamiento”).

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